東京機器健康保険組合

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立て替え払いをしたとき

健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

旅先で急病になったときなど、保険証を提出せずに医療機関で治療を受けた場合、医療費を全額自己負担しなければなりませんが、立て替えた保険診療分の金額については、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対しておこなわれる給付を「療養費」といいます。

参考リンク

このようなときも療養費が支給されます

健康保険では、保険証の提出にかかわらず、次のような場合も「療養費」が支給されます。

療養費の支給対象事由 給付内容
生血液の輸血を受けたとき 基準料金の7割
医師の指示により、義手・義足・義眼・コルセットなどの治療用装具を購入、装着したとき 基準料金の7割
(小学校入学前は8割)
医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージなどを受けたとき 基準料金の7割
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき 上限の範囲内の7割(小学校入学前は8割)
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき 上限の範囲内の7割

スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき

上限の範囲内の7割

海外で病気やけがをしたら

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。

  • 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。

    • ※治療内容のレベルや治療費は国ごとに異なるため、海外の病院で発行された診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の健康保険で定めた治療費を基準に算定した額が給付の対象となります。
  • 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、渡航の事実が確認できる書類(パスポート等)の写し、海外の医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
  • 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
  • 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
  • 療養の目的で海外に出向き、療養を受けた場合は支給の対象になりません。

はり・きゅう、あん摩・マッサージ・指圧師の正しいかかり方

康保険でかかる場合には一定の条件があります

医師が施術を必要と認めた場合に限り、健康保険を使うことができます。
(本人が希望して施術を受ける場合は健康保険の対象とはなりません)
その際、医師の同意書または診断書が必要となります。
具体的には次の病気や症状が健康保険の対象となります。

※初療の日から3ヵ月を経過した時点で更に治療を受ける場合は、再度、医師の施術同意が必要となります。(変形徒手矯正術は1ヵ月毎に同意書が必要)

はり・きゅうの場合 あん摩・マッサージの場合

◆神経痛
◆リウマチ
◆頸腕症候群
◆五十肩
◆腰痛症
◆頚椎捻挫後遺症

  • ※慢性的な疼痛のある疾病に対し、医師による適当な治療手段がなく、治療上の効果があると医師が認めた場合に限る。

◆筋麻痺
◆関節拘縮

  • ※あん摩・マッサージは病名によることなく、症状に対する治療となります。
    筋肉が麻痺して自由に動けないなどの症状が対象。(疲労回復や疾病予防などは不可)

施術費用は一旦全額自己負担となります。(償還払い)

施術所によっては、全額ではなく自己負担分(3割、2割、1割)の費用を徴収し、施術者より当組合へ請求(受領委任)される場合がありますが、当組合は平成26年8月施術分から、一旦全額立替払い(償還払い)となります。
「療養費支給申請書」(はり・きゅう用またはあん摩・マッサージ用)に必要書類を添付のうえ、事業所経由で当組合に申請してください。

POINT
  • 医療機関と同時にかかることはできません
同一傷病名にて医療機関で治療を受けている場合(処置・投薬など)、他傷病で同意医師以外の医療機関(整形外科など)の治療を受けている場合は、医師による適当な治療手段がない状態ではありませんので、鍼灸施術で健康保険を使うことはできません。全額自己負担となります。
あん摩・マッサージについてはこの限りではありませんが、治療が長期に渡る場合は、定期的に医師の診断を受けてください。

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