高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで現金で当組合から自動的に支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に算定されます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

70歳未満の方の医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。保険証とともに「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。

「限度額適用認定証」の申請をしなかった場合や、医療機関の窓口で提示しなかった場合については、従来と同様に３割の自己負担額を支払い、あとから高額療養費として自動的に払い戻されます。

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。
認定証は入院・外来共に適用され、有効期間は発行月（1日）から1年間です（非課税の方等の例外有り）。

参考リンク

• 医療費が高額になったとき「医療費の窓口負担を減らしたいとき」

限度額適用認定証が不要となるケース

オンライン資格確認を導入している医療機関等では、「限度額適用認定証」の提示がなくても、マイナ保険証（マイナンバーカードを健康保険証として登録してあるもの）のみで、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。

• ※マイナンバーカードを保険証として利用するには、マイナポータル等での事前登録が必要です。
• ※オンライン資格確認未導入の医療機関等では、引き続き限度額適用認定証の提出が必要になります。

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できます

高額療養費の計算方法

病院の窓口で90,000円支払うということは、全体の医療費は300,000円（入院の場合。食事療養を除く）かかっています。300,000円かかる医療費でも、患者の負担は、最終的には50,030円と入院時食事療養にかかる標準負担額だけになります。

自己負担がさらに軽減される場合

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。