高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）

• ※入院時の食事代や居住費・差額ベッド代は、高額療養費の対象となる費用には含まれません。
• ※70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方の自己負担限度額はこちらをご参照ください。なお、「区分ア」「区分イ」に該当する場合は、市町村民税が非課税等であっても「区分ア」「区分イ」の該当となります。

高額療養費の「年間上限」について

2026年8月から、高額療養費の自己負担限度額に新しく「年間上限」が設けられました。1年間（前年8月1日から7月31日で計算、初回の計算期間は2026年8月1日～2027年7月31日）にかかった自己負担の合計額が年間上限の金額を超えた場合、超えた金額が「高額療養費」として支給されます。
高額療養費制度には「多数該当」という仕組みがあります。これは直近12ヵ月に3回以上高額療養費に該当した場合、4回目以降の自己負担限度額を引き下げる制度です。
ただし、継続的に医療費がかかっていても各月では上限額に届かず、多数該当の対象にならない場合は医療費負担が大きくなってしまいます。このような方は、年間上限の新設により医療費負担が軽減されることになります。

窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで現金で当組合から自動的に支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。

高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に算定されます。

病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証未登録の70歳未満の方で医療費が高額になると見込まれる場合は、事前に「限度額適用認定証」を用意すると便利です。資格確認書とともに「限度額適用認定証」を医療機関の窓口に提示すると、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。

「限度額適用認定証」の申請をしなかった場合や、医療機関の窓口で提示しなかった場合については、従来と同様に３割の自己負担額を支払い、あとから高額療養費として自動的に払い戻されます。

事前の申請が必要です

「限度額適用認定証」は所得の区分を確認するためのものです。事前に当組合に申請をして交付を受けておくことが必要です。
認定証は入院・外来共に適用され、有効期間は発行月（1日）から1年間です（非課税の方等の例外有り）。

参考リンク

• 医療費が高額になったとき「医療費の窓口負担を減らしたいとき」

マイナ保険証をご利用ください

オンライン資格確認により限度額情報が提供されますので、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。（入院のほか、外来診療についても利用可能）

詳しくはこちらをご参照ください。

参考リンク

• マイナンバーカードが保険証として利用できます

なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

• 「資格確認書」（限度額適用認定の情報が記載されていないものに限る）の交付対象者（70歳以上の方は「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合）

• ※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。

高額療養費の計算方法

病院の窓口で300,000円支払うということは、全体の医療費は1,000,000円（入院の場合。食事療養を除く）かかっています。1,000,000円かかる医療費でも、患者の負担は、最終的には50,040円と入院時食事療養にかかる標準負担額だけになります。

世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）

1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。

当組合は、独自の給付（付加給付）で、さらに自己負担を軽減します

高額療養費と同様に医療機関から送られてくる「レセプト（診療報酬明細書）をもとに自動的に給付額を計算して、おおよそ診療月から3ヵ月後に給付しております。
自動払いとなりますので、面倒なお手続きをしていただく必要はありません。
在職中の方については、事業所から届出をされている給付金受取口座に振込みをいたします。その際に支給内容を記載した「保険給付費支払決定通知書」を事業所に送付しております。
また、任意継続被保険者の方については、「保険給付費支払決定通知書」をご自宅に送付すると共に、届出の給付金受取口座へ振込みをいたします。
支給基準としては、次のように標準報酬月額別に区分けされております。

• ※令和8年8月からと令和9年8月からとで段階的に高額療養費が引き上がられます。
  当組合での付加給付金についても、この引き上げ時期とは少しずらしてはいますが、段階的に基準額を変更させていただきます。

高額療養費と付加給付金の支給額

総医療費が100万円　　自己負担額が30万円とする。

最終的な自己負担額は、標準報酬月額の等級により違いがありますが、 付加給付金の支給があることによって、何方も自己負担額が軽減されます。

多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。

1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担限度額が下表の金額に引き下げされます。

• ※70歳以上75歳未満の方はこちらをご参照ください。
• ※低所得者の方はこちらをご参照ください。

特定疾病の治療を受けている場合

「血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第Ⅷ因子障害又は先天性血液凝固第Ⅸ因子障害（血友病）」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工腎臓（人工透析）を実施している慢性腎不全」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。