東京機器健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する書式

個人番号(マイナンバー)制度導入に伴い、日本年金機構への回送事務を平成28年12月28日到着分をもちまして終了させていただきました。管轄の年金機構事務センター等へ直接ご提出ください。

  • 厚生年金保険の適用関係届(取得届等)
  • 国民年金第3号被保険者関係届
  書式 エクセル PDF 記入例
1
  • 健康保険被保険者資格取得届
XLS PDF
2
  • 健康保険被保険者資格喪失届
XLS PDF
3
  • 健康保険被扶養者(異動届)
  • ※正・副 2枚提出してください。
XLS PDF
4
  • 被扶養者現況書(A4)
PDF
海外在住 被扶養者現況申立書(A4) PDF
5
  • 無職証明書(A4)
PDF
6
  • パート・アルバイト等勤務状況証明書(A4)
  • ※ご注意ください。「被扶養者資格確認調書」の証明書とは用紙が異なります。
PDF
7
  • 被扶養者(異動)届遅延理由書(A4)
PDF
8
  • 「国民年金第3号被保険者資格取得・種別変更・種別確認(3号該当)届」に関する確認事項(事業主証明)(A4)
PDF 記入例
9
  • 健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書(A4)
  • ※滅失の場合は、10被扶養者証滅失届を添付してください。
PDF 記入例
10
  • 被保険者証滅失届(A4)
  • ※被保険者証の再交付が必要な方は、9健康保険被保険者証(滅失・き損)再交付申請書を提出してください。
PDF 記入例
11
  • 健康保険被保険者証回収不能届(A4)
PDF 記入例
12
  • 個人番号届(未届者、番号変更者用)(A4)
PDF
13
  • 産前産後休業取得者申出書/変更(終了)届(A4)
XLS PDF
14
  • 産前産後休業終了時報酬月額変更届(A4)
XLS PDF
15 育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届(A4) XLS PDF
16
  • 育児休業等終了時報酬月額変更届(A4)
XLS PDF
17
  • 介護保険適用除外等 該当・非該当届(A4)
  • ※正・副 2枚提出してください。
PDF
18 被保険者報酬月額変更届 XLS PDF
19 被保険者報酬月額算定基礎届 PDF
20 被保険者賞与支払届総括表 XLS PDF
21
  • 被保険者賞与支払届
  • ※20被保険者賞与支払届総括表についてもご記入ください。
PDF
22
  • 被保険者氏名(変更・訂正)届(A4)
PDF 記入例
23
  • 健康保険被保険者住所変更届(A4)
PDF 記入例
24
  • 事業所関係変更(訂正)届(A4)
PDF 記入例
25
  • 適用事業所 所在地・名称変更(訂正)届〔管轄内〕(A4)
PDF 記入例
26
  • 適用事業所 所在地・名称変更(訂正)届〔管轄外〕(A4)
PDF 記入例
27
  • 健康保険被保険者所属選択・二以上事業所勤務届(A4)
PDF
28
  • 健康保険(被保険者・被扶養者)資格証明願(A4)
PDF 記入例
29
  • 社会保険料納入確認(申請)書(A4)
XLS 記入例
30
  • 健康保険・介護保険標準報酬月額保険料額表
PDF
31 健康保険ローマ字氏名届(外国籍の方に関する届書)
※新たに取得、認定される外国籍の方
PDF

任意継続に関する書式

  書式 エクセル PDF 記入例
1
  • 任意継続被保険者資格取得申請書(A4)
PDF 記入例
2
  • 任意継続・健康保険被扶養者(異動届)
XLS PDF
3
  • 任意継続被保険者資格喪失申出書(A4)
PDF 記入例
4
  • 任意継続被保険者氏名・住所・口座変更届(A4)
PDF 記入例
5
  • 健康保険(任意継続被保険者・被扶養者)資格証明願(A4)
PDF 記入例
6
  • 健康保険料納入証明願(任意継続被保険者)(A4)
XLS 記入例

給付・請求に関する書式

  書式 エクセル PDF 記入例

1

  • 健康保険限度額適用認定申請書(A4)
XLS
2
  • 健康保険限度額適用認定証 滅失・き損 再交付申請書(A4)
PDF
3
  • 健康保険限度額適用認定証 滅失届(A4)
PDF
4
  • 健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(低所得者用)(A4)
PDF
5
  • 助成制度該当者調査(A4)
PDF
6
  • 第三者の行為による傷病届(自動車・バイク事故)(A4)
    (事前に電話連絡が必要となります)
PDF
7
  • 第三者の行為による傷病届(自動車・バイク事故を除く)(A4)
    (事前に電話連絡が必要となります)
PDF
8
  • 事故発生状況報告書(自損事故)(A4)

(事前に電話連絡が必要となります)

PDF
9
  • 療養費支給申請書(治療用装具)(A4)
PDF
10
  • 療養費支給申請書(立替払等)(A4)
PDF
11 領収(診療)明細書(立替払用)(A4) PDF
12
  • 療養費支給申請書(海外)【医科・歯科共通】(A4)
PDF 記入例
  • 診療内容明細書(海外)【医科用】(A3)
PDF
  • 診療内容明細書(海外)【歯科用】(A3)
PDF
13
  • 療養費支給申請書(はり・きゅう)(A4)
PDF
14
  • 療養費支給申請書(あん摩・マッサージ)(A4)
PDF
15
  • 傷病手当金請求書(A4)
PDF
16
  • 出産手当金請求書(A4)
PDF
17
  • 出産育児一時金請求書 (A4)(差額)(直接支払制度を利用)
PDF
18
  • 出産育児一時金請求書(A4)
    (直接支払制度及び受取代理制度を利用されなかった方)
PDF
19 出産育児一時金請求書(A4)
(海外での出産)
PDF
20
  • 埋葬料(費)請求書(A4)
PDF
21
  • 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書(A4)
XLS
22
  • 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書(A4)
PDF
23
  • 付加給付等証明願(A4)
PDF

各種健診に関する書式

  書式 エクセル PDF 記入例
1
  • 健康診断申込書(来所用)(A4) 
XLS PDF
2
  • 巡回生活習慣病健診申込書(A4)
XLS PDF
健康診断申込(データ)
  • ※令和3年度、新規様式を追加いたしました。必ずご郵送ください。
XLS
3
  • 巡回定期健診(肝機能・貧血検査)申込書(A4)
XLS PDF
健康診断申込(データ)
  • ※令和3年度、新規様式を追加いたしました。必ずご郵送ください。
XLS
4
  • 巡回歯科(口腔衛生)健診申込書(A4)
XLS PDF
健康診断申込(データ)
  • ※令和3年度、新規様式を追加いたしました。必ずご郵送ください。
XLS
5
  • MRI・CT検査利用申込書(A4)
XLS PDF
6
  • 生活習慣病健診実施報告書及び交付金申請書(A4)
PDF
7
  • 健康質問表(当該年度40歳以上の方)(A4)
XLS PDF
8
  • 定期健康診断(肝機能検査・貧血検査)交付金申請書(A4)
PDF
9
  • MRI・CT検査補助金申請書(A4)
PDF

その他の書式

  書式 エクセル PDF 記入例
1
  • 健康保険料預金口座振替依頼書(事業所用)(A4)
XLS
2
  • 保険給付金受領責任者及び振込希望銀行指定届(事業所用)(A4)
XLS
3
  • 野球場利用申込書(A4)
PDF
4
  • 伊豆高原ユートピア利用申込書(A4)
PDF
5
  • 契約保養所利用申込書(A4)
PDF
6
  • 契約保養所利用申込書(近畿日本ツーリスト用)(A4)
PDF

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